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　　中國張掖網(wǎng)訊 醫(yī)保基金作為醫(yī)保制度體系健康運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和動力源泉，關(guān)乎百姓福祉和社會穩(wěn)定。近年來，張掖市醫(yī)療保障局從健全基金管理機(jī)制上入手，從加強(qiáng)基金安全治理上發(fā)力，從提高基金使用效率上突破，構(gòu)筑起全鏈條、全領(lǐng)域、全過程、閉環(huán)式監(jiān)管防線，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

　　抓機(jī)制建設(shè)，推動由“治標(biāo)為主”向“標(biāo)本兼治”轉(zhuǎn)變。在注重線上監(jiān)控、線下檢查的同時，堅(jiān)持打防并舉、疏堵結(jié)合，持續(xù)夯實(shí)治本基石。加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。全面梳理現(xiàn)行醫(yī)保政策，修訂完善醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容。建立“總量控制、動態(tài)平衡”長效機(jī)制，強(qiáng)化兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核，嚴(yán)把定點(diǎn)、履約、處理三道關(guān)口，督促兩定機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師按協(xié)議約定履行權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，今年以來解除醫(yī)保協(xié)議38家，中止結(jié)算8家。建立基金運(yùn)行分析制度。加強(qiáng)基金運(yùn)行分析，完善風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，定期不定期對會計(jì)數(shù)據(jù)和結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和融合，瞄準(zhǔn)住院率、住院人次、實(shí)際報(bào)銷比例、次均費(fèi)用、住院資金支付流向、基金支出增長率等主要指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)分析，科學(xué)研判基金運(yùn)行趨勢，通過用“數(shù)據(jù)說話”，及時開展基金風(fēng)險預(yù)警，有效防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險隱患。同時，對醫(yī)保基金支出觸及預(yù)警線、住院率偏高的256家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，并下發(fā)預(yù)警通知書。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)優(yōu)化DIP病種目錄，形成《張掖市DIP分組目錄(1.3版)》，修訂完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)設(shè)置辦法和DIP結(jié)算辦法，開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)試點(diǎn)工作，推行精神類疾病住院“分類分段”按床日付費(fèi)改革，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的內(nèi)生動力，實(shí)現(xiàn)全市市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)總額、次均住院費(fèi)用、每分值平均醫(yī)療費(fèi)用、平均住院日“四降低”，CMI指數(shù)和參保患者實(shí)際報(bào)銷比“雙提升”，基金使用質(zhì)效不斷提升。

　　抓智能監(jiān)管，推動由“事后審核”向“事前預(yù)警”轉(zhuǎn)變。啟動智能監(jiān)管子系統(tǒng)，優(yōu)化完善規(guī)則庫和知識庫，實(shí)現(xiàn)“事前、事中、事后”全流程、“定點(diǎn)醫(yī)院、診所、藥店”全領(lǐng)域、“就醫(yī)、住院、購藥”全過程智能監(jiān)管。建立負(fù)面清單。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、醫(yī)保三大目錄等相關(guān)法律政策規(guī)定，結(jié)合日常檢查發(fā)現(xiàn)的頻發(fā)易發(fā)的違規(guī)問題，以及DIP支付下醫(yī)保基金精準(zhǔn)監(jiān)管的突出問題，匯編形成《張掖市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用負(fù)面清單2.0版》，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對照負(fù)面清單，在不斷規(guī)范診療行為的同時，認(rèn)真開展自查自糾，主動上繳違規(guī)基金190.12萬元。啟動攔截拒付。依托智能監(jiān)管子系統(tǒng)，實(shí)時審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在如超量開藥、超限用藥、重復(fù)住院、分解住院等違規(guī)行為，及時進(jìn)行有效提示和攔截，從源頭上管好醫(yī)保醫(yī)師“一支筆”，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師合理檢查、合理用藥、合理治療。對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行年度積分制管理，每年度12分，視違規(guī)情節(jié)輕重扣除1-12分，根據(jù)扣分情況給予約談、警告、暫停醫(yī)保服務(wù)等處理。按月開展DIP結(jié)算及相關(guān)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查，對存在的疑點(diǎn)費(fèi)用核實(shí)后拒付，實(shí)現(xiàn)“事前警示、事中管控”全程智能監(jiān)控。實(shí)施智能監(jiān)管。深化智能監(jiān)管子系統(tǒng)應(yīng)用，將醫(yī)保基金使用負(fù)面清單嵌入智能監(jiān)管系統(tǒng)，成立由臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等專業(yè)的73名專家組成的智能審核專家?guī)欤鋵?shí)智能審核力量。全量審核114家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年度和2024年基金結(jié)算單據(jù)，共發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題42236個，追回基金212.12萬元。開展國家醫(yī)保信息平臺分送的限定性別類項(xiàng)目和藥品異常結(jié)算數(shù)據(jù)核查，追回違規(guī)基金11.66萬元，處違約金12.12萬元。

　　抓綜合治理，推動由“單打獨(dú)斗”向“齊抓共管”轉(zhuǎn)變。著力構(gòu)建綜合監(jiān)管體系，聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安部門鍛造既有力度又有溫度的醫(yī)保基金監(jiān)管利劍，“不敢騙、不能騙、不想騙”醫(yī)保生態(tài)正在形成。堅(jiān)持部門協(xié)同。建立張掖市醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，定期召開部門聯(lián)席會議，強(qiáng)化部門協(xié)作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)區(qū)域合作，建立河西五市異地就醫(yī)協(xié)議聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域異地管理常態(tài)化。落實(shí)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任，適時組織開展跨地區(qū)異地就醫(yī)協(xié)查或聯(lián)合檢查，重點(diǎn)做好3萬元以上大額跨省住院疑似違規(guī)費(fèi)用的協(xié)查工作。保持高壓態(tài)勢。在全省率先啟動醫(yī)保基金強(qiáng)監(jiān)管工作，制定針對性強(qiáng)、務(wù)實(shí)管用的“十條措施”，形成打擊欺詐騙的高壓態(tài)勢。按照“區(qū)分性質(zhì)、分類處置”原則，綜合運(yùn)用協(xié)議處理、行政處罰、行刑銜接、行紀(jì)銜接等方式和手段，構(gòu)建“行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核、智能審核、部門聯(lián)合、社會監(jiān)督”五位一體監(jiān)管格局，2024年處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)338家次，行政處罰42家，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)3家，曝光61家，追回本金及罰款(違約金)1734.09萬元。推動社會共治。暢通投訴舉報(bào)渠道，充分發(fā)動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管，公開選聘社會監(jiān)督員35名，出臺《張掖市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則》，最高獎勵達(dá)20萬元，促進(jìn)基金監(jiān)管的透明度和公正性。創(chuàng)新宣傳方式，積極構(gòu)建“3＋模式”奏響醫(yī)保監(jiān)管“最強(qiáng)音”，讓廣大醫(yī)務(wù)人員為參保群眾服務(wù)的同時，心存敬畏，不越紅線，努力營造自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。(張掖市醫(yī)療保障局  巴玉霞)