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　　近年來，張掖市認真學習貫徹習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要指示批示精神，從健全基金管理機制上入手，從加強基金安全治理上發力，從提高基金使用效率上突破，構筑起全鏈條、全領域、全過程、閉環式監管防線，堅決守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

抓機制建設推動由“治標為主”向“標本兼治”轉變

　　在注重線上監控、線下檢查的同時，堅持打防并舉、疏堵結合，持續夯實治本基石。全面梳理現行醫保政策，修訂完善醫保協議內容。建立“總量控制、動態平衡”長效機制，強化兩定醫藥機構考核，嚴把定點、履約、處理三道關口，督促兩定機構和醫保醫師按協議約定履行權利、義務和責任。今年，解除醫保協議38家，中止結算8家。加強基金運行分析，完善風險預警機制，定期不定期對會計數據和結算數據進行整理和融合，瞄準住院率、住院人次、實際報銷比例、次均費用、住院資金支付流向、基金支出增長率等主要指標進行重點分析，科學研判基金運行趨勢，通過用“數據說話”，及時開展基金風險預警，有效防范化解基金運行風險隱患。同時，對醫保基金支出觸及預警線、住院率偏高的256家定點醫藥機構主要負責人進行約談，并下發預警通知書。持續優化DIP病種目錄，形成《張掖市DIP分組目錄(1.3版)》，修訂完善醫療機構系數設置辦法和DIP結算辦法，開展中醫優勢病種按療效價值付費試點工作，推行精神類疾病住院“分類分段”按床日付費改革，激發定點醫療機構內部管理的內生動力，實現全市市內住院醫療費總額、次均住院費用、每分值平均醫療費用、平均住院日“四降低”，CMI指數和參保患者實際報銷比“雙提升”，基金使用質效不斷提升。

抓智能監管推動由“事后審核”向“事前預警”轉變

　　啟動智能監管子系統，優化完善規則庫和知識庫，實現“事前、事中、事后”全流程、“定點醫院、診所、藥店”全領域、“就醫、住院、購藥”全過程智能監管。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》、醫保三大目錄等相關法律政策規定，結合日常檢查發現的頻發易發的違規問題，以及DIP支付下醫保基金精準監管的突出問題，匯編形成《張掖市定點醫療機構醫療保障基金使用負面清單2.0版》，各定點醫藥機構對照負面清單，在不斷規范診療行為的同時，認真開展自查自糾，主動上繳違規基金190.12萬元。依托智能監管子系統，實時審核醫療機構是否存在如超量開藥、超限用藥、重復住院、分解住院等違規行為，及時進行有效提示和攔截，從源頭上管好醫保醫師“一支筆”，促進醫保醫師合理檢查、合理用藥、合理治療。對醫保醫師實行年度積分制管理，每年度12分，視違規情節輕重扣除1至12分，根據扣分情況給予約談、警告、暫停醫保服務等處理。按月開展DIP結算及相關疑點數據核查，對存在的疑點費用核實后拒付，實現“事前警示、事中管控”全程智能監控。深化智能監管子系統應用，將醫保基金使用負面清單嵌入智能監管系統，成立由臨床、藥學、醫技等專業的73名專家組成的智能審核專家庫，充實智能審核力量。全量審核114家定點醫療機構2023年度和2024年基金結算單據，共發現違規問題42236個，追回基金212.12萬元。開展國家醫保信息平臺分送的限定性別類項目和藥品異常結算數據核查，追回違規基金11.66萬元，處違約金12.12萬元。

抓綜合治理推動由“單打獨斗”向“齊抓共管”轉變

　　著力構建綜合監管體系，聯合衛健、市場監管、公安部門鍛造既有力度又有溫度的醫保基金監管利劍，“不敢騙、不能騙、不想騙”醫保生態正在形成。建立醫保基金監管工作聯席會議制度，定期召開部門聯席會議，強化部門協作，統籌協調工作，形成監管合力。加強區域合作，建立河西五市異地就醫協議聯合監管機制，實現跨區域異地管理常態化。落實就醫地和參保地監管責任，適時組織開展跨地區異地就醫協查或聯合檢查，重點做好3萬元以上大額跨省住院疑似違規費用的協查工作。在全省率先啟動醫保基金強監管工作，制定針對性強、務實管用的“十條措施”，形成打擊欺詐騙保的高壓態勢。按照“區分性質、分類處置”原則，綜合運用協議處理、行政處罰、行刑銜接、行紀銜接等方式和手段，構建行政監管、經辦稽核、智能審核、部門聯合、社會監督“五位一體”監管格局。今年，處理違法違規定點醫藥機構338家次，行政處罰42家，移交紀檢監察機關3家，曝光61家，追回本金及罰款(違約金)1734.09萬元。暢通投訴舉報渠道，充分發動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫保基金監管，公開選聘社會監督員35名，出臺《張掖市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，最高獎勵達20萬元，促進基金監管的透明度和公正性。創新宣傳方式，積極構建“3＋模式”奏響醫保監管“最強音”，讓廣大醫務人員為參保群眾服務的同時，心存敬畏，不越紅線，努力營造自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。(張掖市醫保局 巴玉霞)